Das Kreuz mit dem Kreuz
Kreuzschmerzen mit und ohne Ausstrahlung in das Bein sind sehr häufig und können als "Volkskrankheit" bezeichnet werden. Man geht davon aus, dass etwa 35 Prozent der Bundesbürger derzeit unter mehr oder weniger starken Rückenschmerzen leiden. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 100 Prozent. Das bedeutet, dass jeder Mensch im Laufe seines Lebens mindestens einmal, wenn nicht häufiger Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen hat.
Dennoch sucht nur jeder vierte Patient in der allgemeinmedizinischen sowie jeder zweite Patient in der orthopädischen Praxis den Arzt wegen seiner Kreuz- beziehungsweise Beinschmerzen auf. Die meisten Betroffenen versuchen zunächst mit Wärmeanwendungen oder nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten und hier mit Analgetika wie Acetylsalicylsäure ihrer Beschwerden Herr zu werden. Ein orthopädisches Thema, das durchaus also auch ein Thema für den Apotheker ist.
Mannigfaltige Terminologie
Unter "Kreuzschmerz" versteht man Schmerzen in der so genannten Lumbosakralregion zwischen oberer Lendenwirbelsäule und dem Kreuzbein. Der Mediziner spricht vom "LWS (Lendenwirbelsäulen)-Syndrom" oder, wissenschaftlich genauer, vom lokalen Lumbalsyndrom und schließt dabei oftmals auch Beschwerden, die sich über den ganzen Rücken erstrecken mit ein. Bei dem vom Laien häufig beschriebenen Hexenschuss handelt es sich in der medizinischen Fachsprache um ein akutes Lumbalsyndrom (Lumbago).
Wenn der Schmerz nicht nur auf die Lumbosakralregion beschränkt ist, sondern ins Bein ausstrahlt, deutet dies auf eine Beteiligung des Ischiasnerven hin. Die Diagnose lautet dann Lumboischialgie beziehungsweise Lumbales Wurzelsyndrom unter näherer Angabe der betroffenen Nervenfasern, zum Beispiel L5-/S1-Ischialgie. 15 Prozent aller Arbeitsunfähigkeitstage sind auf Kreuz- beziehungsweise Kreuz-/Beinschmerzen zurückzuführen. Der Anteil der durch LWS-Syndrome bedingten Frühberentungen liegt bei 21 Prozent.
Vertebragene Beschwerden
Unterschieden werden Beschwerden, die von der Wirbelsäule selbst ausgehen, das heißt, vertebragene Kreuzschmerzen, und solche, die auf urologische, gynäkologische oder auch abdominelle Erkrankungen zurückzuführen sind, aber in die Kreuzregion projiziert werden. Die vertebragenen Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen überwiegen. Hier wiederum dominieren die degenerativen Ursachen durch Bandscheibenverschleiß beziehungsweise Erkrankungen der Wirbelgelenke, Bänder und Muskeln. Entzündliche, tumoröse, verletzungsbedingte oder missbildungsbedingte Kreuzschmerzursachen sind seltener. Statische und degenerative Veränderungen der Lumbosakralregion stehen mit 98 Prozent als Ursache von Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen an erster Stelle.
Frühzeitig auftretende degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule sind auf axiale Belastungen der Bandscheiben, zum Beispiel durch Bücken und Heben schwerer Lasten bei aufrechtem Gang des Menschen zurückzuführen. Bewegungsmangel und Fehlhaltungen gehen zudem mit Rissbildungen und Zermürbungserscheinungen der ursprünglich glasig gallertigen Bandscheibensubstanz im Zwischenwirbelabschnitt einher, die zu einer Lockerung des Gefüges mit Verlagerungstendenz des Bandscheibengewebes führen. Eigene autoradiographische Untersuchungen und Diffusionsmessungen haben gezeigt, dass der durch lange Wegstrecken und Überwindung semipermeabler Grenzschichten charakterisierte Stoff- und Flüssigkeitsaustausch in den Bandscheiben, die keine Blutgefäße enthalten, durch anhaltende Druckbelastungen reduziert wird. Hingegen wird er durch einen regelmäßigen Wechsel zwischen Be- und Entlastung, also Bewegung, gefördert.
Alarmstufe Rot
Einfache, auf die Lumbosakralregion beschränkte Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen sind durch ihr plötzliches Auftreten und ihre Positionsabhängigkeit charakterisiert. Bestimmte Bewegungen und Haltungen steigern die Beschwerden oder schwächen sie ab. Auch durch Husten, Niesen und Pressen kann es zu einer Verstärkung der Beschwerden kommen. In diesen "leichten" Fällen ist der Einsatz nicht verschreibungspflichtiger Analgetika der WHO-Stufe I durchaus angezeigt. Auch Wärmeanwendung und Schonung sind gerechtfertigt.
Bei der Ausstrahlung der Schmerzen ins Bein hingegen ist dringend die Konsultation eines Arztes anzuraten – allemal, wenn die Beschwerden mit Taubheitsgefühl, Kribbeln und unter Umständen auch Kraftlosigkeit einhergehen. Als besonders alarmierend sind Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen zum Beispiel mit Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen zu bewerten. Diese sind laut Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft als Notfall einzuordnen und machen in der Regel die sofortige Einweisung in ein Krankenhaus sowie Operation erforderlich. Der diesen Beschwerden zumeist zugrunde liegende Massenvorfall der Bandscheiben, der zur Komprimierung der Nerven in der Beckenregion führt, muss chirurgisch sofort behoben werden. Auch beim akuten Ausfall funktionell wichtiger Muskeln, so zum Beispiel der Fußheberfunktion, besteht dringender ärztlicher Handlungsbedarf. Alarmstufe Rot im Zusammenhang mit Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen ist des Weiteren bei Fieberschüben gegeben, die auf eine Entzündung im Wirbelsäulenbereich hinweisen. Bei Gewichtsverlust in Kooperation mit Kreuz- und Rückenschmerzen muss dringend nicht zuletzt labordiagnostisch dem Verdacht auf einen Tumor beziehungsweise auf Metastasen nachgegangen werden.
Minimalinvasive Verfahren
Ist bei hartnäckigen Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein und anhaltender Gehbehinderung mit konservativen Maßnahmen keine Besserung zu erzielen, kommen noch vor einer offenen Operation häufig so genannte minimalinvasive Maßnahmen zum Einsatz, die zunehmend an Bedeutung gewinnen und deren Kenntnis somit auch für das Beratungsgespräch in der Apotheke wichtig ist. Dazu zählen evidenzbasierte, nachgewiesen wirksame wirbelsäulennahe, epidurale Injektionen, sowie lumbale Spinalnervanalgesien und intradiskale Verfahren wie Chemonukleolyse (enzymatische Auflösung des verlagerten Bandscheibengewebes mit Chymopapain), Laseranwendung beziehungsweise perkutane Absaugung des verlagerten Bandscheibengewebes. Neuerdings verwendet man auch intradiskale Thermotherapie und Katheterbehandlungen mit unterschiedlichen Wirksubstanzen. Die Chemonukleolyse ist zwar wirksam, jedoch durch zahlreiche Nebenwirkungen wie Allergien und toxische Wirkungen auf Nervengewebe eingeschränkt.
Prospektiv randomisierte Studien haben gezeigt, dass die intradiskale Anwendung von Laser und die perkutane Nukleotomie, das heißt, das Verdampfen oder Absaugen des verlagerten Bandscheibengewebes, nicht wirksam sind. Der Behandlungserfolg geht über eine Placebowirkung nicht hinaus.
Epidurale Steroidinjektionen mit unterschiedlichen Kortisonpräparaten hingegen erweisen sich besonders bei chronischen Wurzelkompressionssyndromen als effektiv. Dieses bestätigen nicht nur Metaanalysen, sondern auch zwei eigene prospektiv randomisierte Studien. Im Rahmen dieser Studien wurden Steroide und Lokalanästhetika auf unterschiedliche Weise in den lumbalen Wirbelkanal appliziert. Besonders geeignet erscheint eine neu entwickelte Doppelnadeltechnik, bei der ein Kortison (zum Beispiel 10 Milligramm Triamcinolon) und ein Lokalanästhetikum (zum Beispiel 1 Kubikzentimeter einprozentige Lidocainlösung) über eine besonders dünne Kanüle direkt in den Wirbelkanal und anterolateralen Epiduralraum vorgeschoben und somit in engster Umgebung der mechanisch gereizten Nervenwurzeln appliziert werden. Diese Methode bringt mit sich, dass nur geringe Dosen der Wirkstoffe ausreichen, um den betroffenen Nervenabschnitt auszuschalten.
Bei der lumbalen Spinalnervanalgesie (LSPA) wird ein Lokalanästhetikum paravertebral über eine 12 Zentimeter lange Kanüle in die Foramino-artikuläre Region, also in die direkte Umgebung des betroffenen Bewegungssegmentes appliziert. Mit dieser Injektionstechnik erreicht man die austretende Nervenwurzel am Foramen intervertebrale (Zwischenwirbelloch für den Durchtritt der Rückenmarksnerven) und so den Ramus ventralis, den vorderen stärkeren Ast eines Spinalnervs, dessen Reizung für die Beinschmerzen verantwortlich ist. Erreicht wird so auch der Ramus dorsalis, über den die Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen ausgeschaltet werden können. Mit zehn bis zwölf derartigen Injektionen in Ergänzung zu zwei bis drei epidural-perineuralen Injektionen gelingt es, die akute Schmerzphase einer Lumboischialgie zu beherrschen und den Circulus vitiosus "Schmerz-Krampf-Schmerz" zu unterbinden. Neuere neurophysiologische Untersuchungen zeigen, dass man mit einer wiederholten Lokalanästhesie gereizter Nervenwurzeln ihre Desensibilisierung erzielen kann. Mit anderen Worten: Frequenz und Intensität der Schmerzen werden reduziert, auch wenn die Injektionswirkung nachgelassen hat.
Die Reduktion der Schmerzen und Verspannungen gibt den Betroffenen Gelegenheit, die Ursache des Schmerzgeschehens, das heißt, das verlagerte Bandscheibengewebe, zum Beispiel durch Stufenlagerung mit angewinkelten Hüft- und Kniegelenken in der Rücken- oder Seitlage, durch Physiotherapie aus dieser Stufenlagerung heraus sowie durch physikalische Therapie mit Wärmeanwendungen und Elektrotherapie wieder an den ursprünglichen Ort zurückzubringen.
So ist der Ischiasnerv in Rückenlage mit in einem Winkel von 90 Grad gelagerten Hüft- und Kniegelenken weitgehend entspannt. Die Zwischenwirbellöcher der unteren Lendenwirbelsäule werden erweitert, außerdem befinden sich die Wirbelgelenke in einer Entlastungsmittelstellung. Das minimalinvasive Gesamtprogramm kann ambulant und in besonders therapieresistenten Fällen stationär durchgeführt werden. Die minimalinvasiven Injektionen und physiotherapeutischen Begleitmaßnahmen werden ergänzt durch Psychotherapie mit Anleitung zur Schmerzbewältigung und progressiver Muskelentspannung.
Mit einer prospektiv randomisierten Studie der epiduralen Injektionstherapie an Patienten, die ursprünglich zur operativen Behandlung in unsere Klinik gekommen waren, haben wir zeigen können, dass diese Behandlung effektiv ist. Ein Erfolg war in 90 Prozent der Fälle zu registrieren, lediglich 10 Prozent der Patienten mussten sich dennoch einem chirurgischen Eingriff unterziehen.
Offene Operation
Eine Indikation zur offenen Operation liegt bei Lähmungen funktionell wichtiger Muskeln, bei großem Leidensdruck trotz minimalinvasiver Behandlung sowie bei korrespondierenden Befunden in bildgebenden Verfahren, heute in erster Linie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), vor. In diesen Fällen ist die Entfernung des verlagerten Bandscheibengewebes erforderlich. Die lumbale Bandscheibenoperation ist nach wie vor die häufigste und wichtigste Wirbelsäulenoperation. Zunehmend kommen hier auch mikrochirurgische Operationsmethoden zum Einsatz. Über einen drei Zentimeter schmalen Zugang wird der Bandscheibenvorfall entfernt beziehungsweise der Wirbelkanal bei Spinalkanalstenose erweitert. Der Vorteil liegt in einer geringen Traumatisierung des Gewebes mit nur geringer postoperativer Narbenbildung.
Eine absolute Indikation zur lumbalen Bandscheibenoperation besteht, wenn ein Cauda equina-Kompressionssyndrom vorliegt, das heißt, wenn es durch den Druck auf das am Ende des Rückenmarks liegende Nervenfaserbündel zu Schließmuskelstörungen und Sensibilitätsstörungen in der Perianalgegend kommt.
Treten Ausfallerscheinungen funktionell wichtiger Muskeln bereits in der Anfangsphase der Erkrankung auf, muss auch ohne weitere konservative Therapieversuche innerhalb von 24 Stunden operiert werden. Diese dringlichen Situationen sind jedoch glücklicherweise sehr selten. Eine Indikationsüberprüfung ist bei sechswöchigem, konservativ nicht beeinflussbarem Beinschmerz auch ohne Paresen, das heißt Lähmungen, angezeigt.
Wünschenswert ist restriktives Verhalten, sprich: Zurückhaltung mit operativen Behandlungen bei Sensibilitätsstörungen, Reflexausfällen, tolerabler Ischialgie und funktionell unwesentlichen Paresen wie Großzehen- und Zehenheberschwäche. Die Etablierung eines iatrogenen Postdiskotomiesyndromes, also eines postoperativen Verwachsungs- und Instabilitätssyndroms, sollte unter allen Umständen vermieden werden, da auch laut Erkenntnis der Arzneimittelkommission nur geringe therapeutische Beeinflussbarkeit gegeben ist. Bei Erwägung einer Operation ist immer auch die psychosoziale Situation des Patienten zu beachten. Mit anderen Worten: Es ist zu gewährleisten, dass er die stets gegebenen postoperativen Beschwerden auch verkraftet. So gibt es zahlreiche Risikofaktoren zur Chronifizierung von Rücken- und Beinschmerzen, die von der Arzneimittelkommission unter dem Synonym "Gelbe Flagge" ausgewiesen werden.
Risikofaktoren zur Chronifizierung von Rücken- und Beinschmerzen
- berufliche Unzufriedenheit bei geringer beruflicher Qualifikation
- psychosoziale Überforderung mit Depression, Angst, falschen Krankheitsvorstellungen und Krankheitsgewinn
- passive Grundeinstellung, geringe körperliche Kondition
- Rauchen
- andere nicht definierbare Schmerzen neben den Rückenschmerzen
Umfangreiche epidemiologische Studien haben gezeigt, dass das Behandlungsergebnis bei Kreuz- und Beinschmerzen sowohl nach konservativer Therapie, jedoch besonders nach Bandscheibenoperationen unbefriedigend ist, wenn einer oder mehrerer dieser Risikofaktoren zur Chronifizierung vorliegen.
Zusammenfassung
Bei der Therapie vertebragener Kreuzschmerzen / Rückenschmerzen sollten vor einer Operation alle konservativen und minimalinvasiven Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Bei "absoluten Indikationen" wie Cauda- und Fußheberlähmung muss sofort operiert werden.
Unter Beachtung des Nebenwirkungsprofils sollten nur vorwiegend nachgewiesen wirksame Methoden zur konservativen Therapie eingesetzt werden. Dazu zählen in erster Linie wirbelsäulennahe Injektionen, zum Beispiel von Lokalanästhetika und Steroiden sowie die Gabe nicht-steroidaler Analgetika. Bei allen konservativen Maßnahmen sind Risikofaktoren für die Chronifizierung zu beachten. Rechtzeitig sollte eine psychologische Begleittherapie eingeleitet werden. Im Zweifelsfall sollte man keinen chirurgischen Eingriff vornehmen, denn wer nicht operiert wird, dem droht auch kein Verwachsungs- und Instabilitätssyndrom, sprich: keine Postdiskotomie.